Client Information (Spanish) Formulario de Informacion de Clientes y Pacientes Información del Cliente/PacienteComplete la información a continuación por favor. Para cualquier pregunta, llame al 949.936.0055.Fecha de su cita*(Required)MesMes123456789101112DíaDía12345678910111213141516171819202122232425262728293031AñoAño20262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Información del ClienteComo escuchaste de nosotros?*(Required) Otro Veterinario Amigo/Criador Yelp Google Otros Especialistas Nombre del Dueño/Dueña*(Required)Mejor Numero de Telefono*(Required)Esposa/EsposoTipo de Mejor Numero de Telefono*(Required)Telefono CelularTelefono de CasaTelefono del TrabajoFaxDireccion de Casa*(Required)Otro TelefonoCiudad*(Required)Tipo de Otro TelefonoTelefono CelularTelefono de CasaTelefono del TrabajoFaxEstado*(Required)Otro Telefono 2Codigo*(Required)Tipo de Otro Telefono 2Telefono CelularTelefono de CasaTelefono del TrabajoFaxOtro Telefono 3Tipo de Otro Telefono 3Telefono CelularTelefono de CasaTelefono del TrabajoFaxCorreo Electrónico*(Required)Método Preferido de Comunicación:(Required)SelectoCorreo electrónicoLlamadaTextoInformación de la LicenciaNumero de LicenciaExpMesMes123456789101112DíaDía12345678910111213141516171819202122232425262728293031AñoAño20262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920EstadoDia de Nacimiento del Dueño/Dueña*(Required)MesMes123456789101112DíaDía12345678910111213141516171819202122232425262728293031AñoAño20262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Información del Paciente (Mascota)Nombre del Mascota*(Required)Peso*(Required)Raza*(Required)Sexo*(Required) Macho Hembra Edad*(Required)Esterelizado/a*(Required) Si No Color*(Required)Historial MédicoNombre de Veterinario Primario*(Required)Nombre de Hospital Veterinario Primario*(Required)Ha llevado su mascota a otro hospital por este problema?*(Required) Si No Razón por la visita:*(Required)Nombre de otro hospital:FirmasLea y acepte los términos, luego firme y feche a continuación.Acuerdo(Required) Soy mayor de edad. Soy el propietario o agente autorizado de la(s) mascota(s) presentada(s) a Veterinary Surgical Specialists. Entiendo que se realizará un examen inicial y se me proporcionará un presupuesto verbal o escrito antes de que se preste cualquier otro servicio. Asumo la responsabilidad financiera de todos los honorarios profesionales y acepto pagar en el momento en que se prestan los servicios. Si por algún motivo no se realiza el pago, acepto que se me cobren intereses anuales, los honorarios de abogado necesarios, los costos judiciales, los cargos por pagos atrasados y cualquier otro cargo de recuperación. Acuerdo(Required) Entiendo que los Veterinary Surgical Specialists están formados por líderes y profesores de medicina veterinaria, por lo que la información y/o las fotografías de los casos se pueden utilizar en la enseñanza, la documentación, la educación continua, su sitio web, la literatura veterinaria y similares. Autorizo la divulgación de información del caso/paciente para dichos fines; Se mantendrá la confidencialidad del paciente a menos que se autorice lo contrario. Acuerdo(Required) El costo de la consulta inicial es de $165. Entiendo que el costo mínimo de esta cita es de $165 y acepto pagar el total de este y cualquier otro servicio que haya aceptado al momento de la consulta. Firma de Dueño/a o Agente Autorizada(Required) Primera Nombre Apellido Fecha(Required) Month Day Year CAPTCHA
